윤산에코탐험대
청소년수련활동인증제 (제6050호) “윤산에코탐험대” (11/2&11/9 09:30~12:30)
성 명			성 별	□ 남 □ 여
학교/학년			생년월일
휴대전화 (보호자)
건강상태	건강상태	□ 양호 □ 보통 □ 보통이하
	해당사항 체크	□ 감기에 잘 걸린다. □ 배탈이 자주 난다. □ 자주 어지럽다. □ 코피가 자주 난다. □ 알레르기 증상이 있다. □ 금방 숨이 찬다. □ 쉽게 피로감을 느낀다.
	□ 본인이 가지고 있는 건강상의 유의점이 있다면 적어주세요.
개인정보 제공 및 활용 동의서	① 개인정보의 수집・이용 목적 : 청소년수련활동인증제 참가자 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 성별, 학교, 생년월일, 연락처 등 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청일로부터 3년 ④ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집・이용을 거부할 수 있습니다. 다만 거부할 경우, ’윤산에코탐험대’ 활동에 제한이 있을 수 있습니다. 참가자 : □ 동의함 □ 동의하지 않음
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본인은 부산광역시 금정청소년수련관 청소년수련활동인증제 (제6050호) “윤산에코탐험대”에 신청합니다. 2019년 월 일 참가자 : (인) 부산광역시 금정청소년수련관 귀하